概要:原发性食管小细胞癌(primaryesophagealsmallcellofcarcinoma,下文全称PESC)是少见的肺外小细胞癌，临床表现与其他类型食管癌相近，但生物学不道德、的组织来源及化疗方法等不同于食管鳞癌、腺癌，具备恶性程度低、早期再次发生移往、肾功能劣，长年生存率低等特点[1]。虽然PESC较为少见，但是由于食管癌在我国高发且呈圆形大幅减少趋势，免疫系统组织化学等新技术的应用于提升了诊断率，近年来发病率有下降趋势。关键字:原发性食管,小细胞癌,研究进展一、流行病学目前该病发病率0.5～2.4%，大约占到同期食管癌的1.2％～2.8％[2]，我国病例数低于国外，有可能与我国食管癌基数较小且发病率大幅减少有关，患者中位年龄57～59岁，男女比例为3：1，妇女绝经后与绝经前的比例为3.5：1，有可能与女性绝经前后的激素转变有关。
国外文献报导PESC患者有吸烟史者占到90％，有饮酒史者占到70％,在国内酒精、烟草与PESC的关系尚能不具体[2]。二、临床特征及副癌综合征该病临床表现与食管腺、鳞癌相近，生物学不道德差异显著，具备恶性程度低、病情进展慢、肆虐性强劲、早期不易再次发生移往等特点，大约一半的患者在就医时有数远处移往，生存率较低，肾功能较好，主要死因有局部发作、远处移往，移往脏器有肝、肺及锁骨上淋巴结等，验尸找到肝脏转移率高达90%，肺转移率为25%，即使是中上段PESC，30％以上患者可同时再次发生腹壁、腹腔淋巴结移往，低于食管鳞癌的发生率。副癌综合征是由肿瘤的间接效应引发的症状和体征，其中低钠血症与肿瘤出现异常黏液抗利尿激素(ADH)有关，PESC拆分抗利尿激素出现异常黏液综合症（SIADH）较为少见。
国外学者[3]报告1事例PESC预示SIADH的病人，常有相当严重低钠血症，给与病人3%生理盐水静脉点滴，伊立替康牵头顺铂化疗1周期，血清钠水平完全恢复到长时间，临床症状减轻。三、病理学特点3.1、组织性来源目前的组织来源尚不定论，有两种学说，一种指出源于食管黏膜上皮的APUD细胞，另一种指出源于多创造力完整干细胞[2]。目前偏向于指出PESC与食管鳞、腺癌一样，都源于食管粘膜的多创造力完整干细胞，在致癌物因素起到下，完整干细胞再次发生好转并且向有所不同方向分化，大多分化为鳞癌，少数分化为腺癌或小细胞癌，甚至同时向两个方向分化，这可说明PESC在形态上、免疫组化及电镜下常常有鳞癌和(或)腺癌成分[4,5]。
为“小细胞癌有可能来自能引发鳞癌(或)腺癌的同一种多创造力完整干细胞”获取有力证据。2.2、形态学展现出PESC大体病理类型与鳞癌相似，本文仍然辩论。根据光学显微镜细胞学展现出可分成3个类型[6]：①燕麦细胞型，占到大多数，多在黏膜下浸润性生长于肌层的组织间，呈圆形较短梭形或条索状，核似燕麦，核大且染色浅而浓烈。
②全然小细胞型：核圆形或短梭形，完全为裸核，染色质浓染，看到核仁，细胞排序呈圆形片状或巢状排序，可见菊形团样结构。③混合型：在小细胞癌中经常出现鳞癌或腺癌灶，但鳞癌成分必需50％，则临床为鳞癌，而不是PESC的混合细胞型[7]。2.3免疫组化免疫系统表型具备神经内分泌和上皮组织双重特性。
神经内分泌标志物还包括神经元特异性烯醇化酶(NSE)、神经元素(Syn)、嗜铬蛋白A(CgA)、神经细胞粘附分子(CD56)，上皮性标志物还包括细胞角蛋白(CK)和上皮细胞膜抗原(EMA)。NSE体现细胞改版及细胞死亡亲率，是应用于普遍的神经内分泌肿瘤特异性血清标志物，血清水平可体现恶性肿瘤发展的程度。Syn可作为神经元前终末的特异性标志物，完全所有的神经内分泌细胞都所含Syn。CgA有可能调节并存激素的黏液，增进肿瘤生长。
CD56在小细胞癌中呈高传达且与肿瘤的进展和移往关系密切。可见神经内分泌涉及蛋白NSE、Syn、CgA、CD56可作为PESC的可信分子标志物，用作辨别临床、病情监测、疗效评价[8]。
CK主要不存在于上皮组织来源的肿瘤中，对上皮组织的定性具备价值。EMA是上皮细胞表面大分子糖蛋白，上皮源性肿瘤为EMA阳性；而黑色素瘤、基底细胞癌中为阴性，是较好的上皮源性肿瘤标志物[2]。由于搭配检测方法有所不同、病例族群差异，报导结果也各异。
研究找到神经内分泌标志NSE、Syn、CD56和CgA的阳性率平均54％～100％，而上皮性标志物CK、EMA阳性率均可约35％～60％[9,10]。Lu[11]对15事例PESC展开免疫组化检测，结果阳性率分别为NSEl00％、Syn100％、CD5693％、CgA53％、CK77%。
高峰[12]对63事例PESC使用免疫组化检查，Syn、CgA、NSE、CD56的阳性率为90%、60%、40%、67%。四、影像学展现出PESC食管钡餐展现出为点状肿块呈圆形息肉状、斑块状突向腔内或腔外构成较小的罄病变，也可展现出为较长、较深大小不等的龛影[13]。螺旋CT和MRI的发展为理解食管癌局部增生、淋巴结移往、远处移往，获取了更好更加可信的影像学资料。
PESC更容易再次发生移往，因此一旦发病就应行螺旋CT和MRI检查，细心找寻否胸外移往灶。展开食管成像检查可以更为具体原发病灶的明确形态、肿瘤对食管及周围的组织侵害的程度以及周围淋巴结病变情况。
PET-CT需要根据肿瘤的新陈代谢充沛特点获取更加精确的图像，理解若无移往，回避CT上怀疑的肿胀淋巴结，而且在临床分期、监测胸外移往、评价手术效果和监测肿瘤发作方面具备显著优势。五、临床方法、辨别临床及肾功能PESC发病要依赖病理检查，但是术前食管镜病理检查误诊率较高。高峰[12]找到60事例术前临床为较低分化鳞癌、较低分化腺癌、并未分化癌，但术后病理检查皆为PESC，可见术前胃镜发病亲率较低。毕竟，一方面形态学的相似性及胃镜取材于的容许，如果恶性肿瘤为混合型，但是前列腺仅有到时非小细胞癌的成分；即便是前列腺到时了PESC细胞，有可能为非燕麦细胞型，光学显微镜下与较低分化鳞癌无法区别，经常被复发，拒绝对病理报告为食管较低分化鳞腺癌、并未分化癌的应复诊病理切片，考虑到PESC的有可能，如有适当行免疫组化。
另一方面有可能在取材于过程中细胞受到榨取或揉搓造成无法区分细胞形态，取材于较较少无法展开免疫组化检查也更容易导致复发。对于早已发病者还应行纤支镜和胸部CT检查，除外SCLC移往[14]。因此，胃镜检查要多点前列腺、多量取材于[1],手术手术标本，也要多处取材于，切片内小细胞癌的区域占50％以上[15]，要综合利用临床资料、免疫系统组织化学染色和电镜仔细观察，提升临床和化疗水平[16]。还须要与原发食管的其他肿瘤辨别（1）食管较低分化鳞癌、腺癌有时更容易复发为小细胞癌，PESC神经内分泌标记阳性，而较低分化鳞癌EMA标记阳性。
（2）食管平滑肌瘤，谷忠红[17]报导一例胃镜及食管钡餐造影临床食管平滑肌瘤，病理临床为PESC，提醒要融合成像内镜、病理及免疫组化，以除外PESC。（3）恶性淋巴瘤，很少排序呈圆形巢团状及断裂现象，也会构成菊形团样结构，免疫系统标记淋巴瘤LCA、CD3或CD20阳性，无神经内分泌传达[18][19]。总之全面仔细观察切片，寻找细胞角化或腺样结构是临床的可信依据[15]。
PESC肾功能较好，肾功能影响因素与食管鳞、腺癌相似，吕纪马[20]找到局限期患者的MST为14.0个月；普遍期则为7.0个月，肿瘤恶性肿瘤长度≤5cm患者的MST为15.0个月，恶性肿瘤长度>5cm则为8.0个月，可见肿瘤恶性肿瘤长度、肿瘤分期是肾功能影响因素。秦允生[21]研究了术后行辅助化疗与未行辅助化疗两组MST分别为22月及13个月，而且拒绝接受计划化疗者的MST高于延后化疗者，指出辅助化疗是肾功能影响因素。
张百华[22]指出根治性手术组患者的MST、5年生存率显著高于姑息法术、探查术者和非手术治疗者，可见手术性质对肾功能有影响。高峰[12]找到淋巴结移往及数目是影响PESC患者肾功能的独立国家因素，特别强调手术的根治性肿瘤手术和完全的淋巴结清理。
王小玲[23]指出除了淋巴结移往，肿瘤增生深度、残端（+）、瘤栓也是肾功能影响因素。吴刚[24]找到各种肾功能不当因素之间相互影响，肿瘤T分期及长度、脉管侵害、肿瘤增生、的组织分化程度是淋巴结移往的高危因素。六、临床化疗融合PESC的生物学特点，不应视作全身性疾病，手术和超声是局部化疗的有效地手段，化疗是化疗的基础。
吕纪马[20]研究找到，综合化疗组的MST显著高于局部化疗组，不应自由选择以化疗为基础的综合化疗。新的辅助化疗可以增大病灶、提升手术切除率、防治远处移往[25]，术后化疗更进一步诱导转入血液的癌细胞，提升化疗效果[27]。超声靶区还包括食管肿瘤和区域淋巴竖井区，对于淋巴竖井区，如果有附近区域淋巴结移往，无远隔区域淋巴结移往者，预防性太阳光淋巴竖井区可以取得提升肿瘤局部控制率，忽略不存在远处区域的淋巴结移往者，预防性太阳光淋巴竖井区效果受限[24]。
外科手术可切除原发灶肿瘤中对化疗不脆弱的耐药成分，增加PESC肿瘤细胞的负荷，提升化疗敏感性，不应优先考虑到根治手术，手术原则和其他食管肿瘤完全相同，因PESC的淋巴结移往再次发生早于且发生率低，故手术中完全清理淋巴结[28]，目前最佳化疗方案尚不统一意见。考虑到普遍期患者，化疗方法较为单一，我们主要辩论局限期化疗，对于局限期患者，局部化疗（手术、超声）与化疗的综合化疗较之全然局部化疗具备显著优势，局部化疗是自由选择手术还是超声？目前有争议，可以认同的是全然手术效果较为劣，大量临床仔细观察证明手术牵头化疗优势显著且有效地缩短生存期，宋岩[14]报导局限期患者全然手术MST9.0个月，显著高于术后辅助化疗的13.4个月，解释有辅助化疗者生存期比无辅助化疗者生存期显著缩短[29]。低兰亭[26]等研究中的15事例患者，有6事例再次发生远处移往的局限期病例中，其中4例为全然手术患者，解释拒绝接受全然手术化疗患者的肾功能不理想，往往在手术后短期再次发生移往，因此化疗上既要展开规范的根治性切除术,又要考虑到更容易远处移往的特点,推崇术后辅助化疗,以歼灭仅存肿瘤及微小病灶而缩短生存期[1]。
然而有学者指出PESC放化疗的敏感性好，放化疗后的肿瘤的消失显著、症状提高好，存活时间与手术相似，生活质量好于手术者。吕纪马[20]指出食管癌的上腹壁淋巴结转移率低，分化劣，手术无法完全清理上腹壁淋巴结，虽然更加多早期的患者自由选择手术，但是手术+化疗±超声与超声+化疗的MST和局部失败率差异无统计学意义，因此对于无脏器移往者，不应使用实时或序贯放化疗，手术不应仅限于对放化疗不脆弱者。
Yamashita[30]报导9事例LSPESC，皆拒绝接受4个周期的相结合泊昔+顺铂,牵头50Gy超声，5事例化疗后完全缓解，3年生存率为56%。Ku[31]找到5事例长年存活的局限期SCEC患者，其中4事例拒绝接受的是诱导化疗后稳固放化疗而没手术，指出局限期SCEC予以诱导化疗特稳固放化疗，手术起到尚能不具体。
苗振军[8]报导LD患者中采行手术+综合化疗和超声牵头化疗，中位存活时间分别为13个月和18个月，2年生存率分别为27％和53％，两者差异有统计学意义。涂抹德军[32]仔细观察22例小细食管胞癌，找到手术疗效与超声比起，并没显著优势，手术组平均值存活时间稍长，与手术患者平均值分期早于有关。
总之放化疗超过完全缓解的患者，没适当手术，手术是放化疗告终时的挽回性化疗；诱导化疗后同期放化疗，即使不手术患者生存率也可以提升。七、未来发展PESC是高度恶性的肿瘤，单一的手术、化疗或超声效果皆较好，关键在于早于找到、早于临床，并展开合理的综合化疗。然而目前还不存在很多问题，一方面，标准化疗模式还要参照糅合小细胞肺癌，但是两者又有区别，否使用完全相同的化疗方法，还必须积极开展大规模临床研究。
另一方面，靶向化疗融合传统化疗方案将是患者的新希望，尽管目前并没获得成功，所以牵头基因和分子标志物检测，创建一个规范、完善、可信的PESC资料库并在此基础上展开深入研究，能更佳地指导临床、临床化疗及肾功能。
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